TEST DI UTILITÀ CLINICA SECONDARIA
HOME – DIAGNOSI FERTILITÀ – FEMMINILE
![Test diagnostici di laboratorio](https://www.icsiroma.it/wp-content/uploads/2018/07/era-test.jpg)
Test di utilità clinica secondaria
Post Coital Test
- Consente studiare le proprietà del muco cervicale nel periodo ovulatorio e apprezzare la mobilità degli spermatozoi all’interno del muco stesso.
- La raccolta del muco è indolore, priva di rischi e non necessita ricovero ospedaliero
- La raccolta va eseguita a distanza di 6-12 ore dal rapporto sessuale
- Consiste nell’aspirazione del muco endocervicale che viene esaminato al microscopio per verificare:
- Abbondanza,
- Viscosità,
- Trasparenza
- Ph
- Modo di cristalizzazione
- La presenza di spermatozoi mobili annotando il tipo di mobilità.
Interpretazione
-
- Test positivo – muco abbondante, filante, buona cristalizzazione (a foglia di falce che indica buona estrogenizzazione), PH compreso tra 6.5 – 8.5, presenza nel campo visivo di almeno 5 spermatozoi con motilità progressiva rettilinea veloce
- Test negativo con buona qualità del muco – presenza nel campo visivo di pochi spermatozoi con scarsa motilità (motilità in situ con movimento oscillante) oppure immobili.
- Test negativo con scarsa qualità del muco – muco poco abbondante, PH acido, opaco, scarsa cristalizzazione, pochi spermatozoi mobili.
Utilità
- Un PCT negativo indica il fattore cervicale di infertilità
- In tal caso è indicato indagare sulla presenza di anticorpi anti- spermatozoo
- Nonostante sia stato utilizzato per decenni PCT non è mai stato standardizzato, pertanto la sua interpretazione è operatore dipendente
- Diversi studi hanno dimostrato che la predittività del test sia bassa
- Uno studio randomizzato ha dimostrato che l’utilizzo del test conduca all’esecuzione di altri test e trattamenti aspecifici che non incrementano la possibilità di gravidanza bensì comportano una perdita di tempo prezioso alla coppia.
- La Società Americana di Riproduzione Assistita (ASRM) è del parere che l’esecuzione di PCT abbia poco razionale clinico.
Don’t perform a postcoital test (PCT) for the evaluation of infertility, ASRM, 2013.
Temperatura basale
- La temperatura basale TB è la temperatura corporea che si registra in condizioni basali, cioè al momento del risveglio, prima di iniziare qualunque attività.
- L’importanza di tale misurazione si basa sul fatto che essa varia a seconda della fase del ciclo mestruale in relazione alla variazione della concentrazione sierica del progesterone.
- TB subisce un incremento pari a 0.1-03 °C durante la fase luteinica in seguito all’incremento del progesterone circolante
- In un ciclo ovulatorio la temperatura assumerà un andamento cosiddetto “bifasico” – bassa nella fase follicolare, seguita da un incremento dopo 2 giorni dal picco di LH e persistente per tutta la fase luteinica.
Vantaggi
- TB è una metodica semplice e poco costosa per la diagnosi di ovulazione
Svantaggi
- TB non predice il periodo fertile, in quanto l’ovulazione si verifica prima dell’incremento della temperatura
- Ha un utilizzo retrospettivo per dimostrare l’avvenuta ovulazione
- Spesso è di difficile interpretazione
- Alcune donne ovulano presentando una TB monofasica
- TB non è indicatore sensibile della funzione del corpo luteo cioè NON è in grado di diagnosticare l’insufficienza del corpo luteo
Evaluation of female infertility, Wendy Kuohung, MD, Mark D Hornstein, MD
Up to date, 2019
Biopsia endometriale e valutazione della fase luteale
- L’ovulazione implica la produzione di progesterone con trasformazione secretiva dell’endometrio e la biopsia endometriale lo può dimostrare
- Il test va eseguito nella fase medio-luteale del ciclo mestruale
- Questa tipologia di esame è stata a lungo considerata «gold standard» nella valutazione della funzione luteale e la diagnosi di insufficienza del corpo luteo.
- Studi più approfonditi hanno dimostrato che la biopsia endometriale per valutare l’inadeguatezza della funzione luteale non sia un metodo diagnostico valido per la mancanza di precisione e accuratezza e soprattutto non può distinguere le donne fertili da quelle infertili
- Perciò la biopsia endometriale non è più indicata per la valutazione della funzione ovulatoria o luteale nelle pazienti infertili e dovrebbe essere limitata solo ai casi di patologia endometriale sospetta (es. neoplasie, endometrite cronica)
Don’t perform endometrial biopsy in the routine evaluation of infertility. ASRM, 2015
Biopsia endometriale e recettività endometriale
- Endometrial Receptivity Array – ERA Test è una nuova procedura diagnostica che aiuta a determinare se la cavità endometriale è pronta all’impianto embrionario
- Consiste nel prelevare un campione di endometrio per l’analisi molecolare di 236 geni correlati allo stato di recettività endometriale
- Il test svela ulteriori informazioni sulla «finestra di impianto» – periodo di maggior recettività endometriale durante il ciclo mestruale della donna e che ha durata di 4-5 gg
- ERA test – NON è un esame di routine nell’iter diagnostico di infertilità femminile
- È indicato nelle pazienti con ripetuti fallimenti di impianto embrionario (RIF) oppure nei casi di poliabortività
ERA Test
-
- È una procedura ambulatoriale, non richiede anestesia
- Può essere eseguito in cicli naturali o di terapia ormonale sostitutiva, secondo il tipo di ciclo in cui verrà eseguito successivamente il trasferimento embrionario
- Consiste nel prelevare un campione di endometrio dal fondo uterino utilizzando un catetere Pipelle
- La biopsia va eseguita quando si pensa che si verifichi la finestra di impianto e dovrebbe corrispondere al giorno del presunto trasferimento embrionario
Interpretazione
- Ricettivo: Il profilo di espressione genica coincide con quello di un endometrio ricettivo normale.
- Pre-ricettivo: Il profilo di espressione genica coincide con quello di un endometrio in fase pre-ricettiva. Può essere dovuto allo spostamento della finestra di impianto e, per confermarlo, occorre analizzare una seconda biopsia nel giorno raccomandato.
- Post-ricettivo: Il profilo di espressione genica coincide con quello di un endometrio in fase post-ricettiva. Può essere dovuto allo spostamento della finestra di impianto e, per confermarlo, occorre analizzare una seconda biopsia nel giorno raccomandato.
La diagnosi di ricettività è valida per il tipo di ciclo in cui si è eseguito il test e pertanto l’embrione deve essere trasferito nello stesso tipo di ciclo e nella finestra di impianto personalizzata entro cui è stata ottenuta una diagnosi “ricettiva”.
Endometriocoltura
La cavita’ uterina non e’ sterile:
- In condizioni normali la specie colonizzante più presente è il Lactobacillus (>90%) che agisce come probiotico, in grado di inibire la crescita di batteri, virus e funghi
- La presenza di batteri patogeni (es. Stafilococco, Streptococco, Enterococco, Ureaplasma, Mycoplasma, Escherichia, Klebsiella, Neisseria e Chlamydia) può essere causa di infezioni, fallimento di impianto embrionario o aborto.
- Il più importante esempio di patologia causata dall’infezione della mucosa endometriale da parte dei germi patogeni è l’Endometrite Cronica (CE)
- CE è spesso asintomatica
- Attualmente la diagnosi si basa su istologia, isteroscopia e/0 coltura microbica
- L’endometriocoltura è l’attuale metodo «gold standard» per la valutazione delle infezioni batteriche MA
- E’ stato dimostrato che il 20-60 % dei batteri non possono essere coltivati
- La microbiologia molecolare cioè la valutazione dei genomi dei microorganismi (microbioma endometriale) consente la rilevazione dei batteri coltivabili e non coltivabili
Screening del microbioma endometriale – Endometriome
- Endometriome – test di screening eseguito mediante la tecnologia di sequenziamento del DNA (NGS) su campione di tessuto endometriale
- Permette di identificare la presenza di più di 10 batteri patogeni responsabili di endometrite cronica
- Permette di valutare la percentuale di Lactobacillus nel microbiota endometriale
- Nel caso in cui il test suggerisca una disbiosi o presenza di patogeni è possibile proporre un trattamento correttivo o una cura antibiotica appropriata
Indicazioni
- È indicato nelle pazienti con ripetuti fallimenti di impianto
- Poliabortività
- Sospetta endometrite cronica
NON è un esame di routine nell’iter diagnostico di infertilità femminile.
Interpretazione
Risultato negativo:
- il microbioma endometriale è normale (Lactobacillus come specie dominante >90%)
Risultato positivo:
- Presenza di batteri che causano disbiosi o di batteri patogeni
- Lattobacillus < 90%
- Patogeni rilevati correlati a sviluppo di endometrite cronica o malattie sessualmente trasmissibili
- Fortemente correlato a fallimento di impianto o rischio aumentato di aborto
Screening immunologico
Diversi studi hanno investigato sul ruolo dei fattori autoimmuni nell’impianto embrionario in pazienti infertili. I più comuni anticorpi studiati sono stati:
- Ab antifosfolipidi,
- Ab antitiroidei (anti TPO, antiTG)
- Ab Antinucleo (ANA),
- Ab antigliadina,
- Ab antiovarici ,
- Ab antispermatozoo
Sebbene sia stata dimostrata un’associazione tra gli anticorpi antifosfolipidi e la poliabortività, secondo gli studiosi una valutazione di routine nella donna infertile dei fattori autoimmuni non è indicata
MA
Si ritiene opportuna la loro valutazione nei casi di ripetuti fallimenti delle tecniche di PMA
Immune testing in fertility practice: truth or deception? Kallen CB, Curr Opin Obstet Gynecol. 2003
Ruolo degli anticorpi nelle pazienti infertili sottoposte a PMA
Immunological screening in women undergoing IVF, D.M. Butawan, W.H Kutteh, How to improve your ART success rates, Cambridge 2011
Screening genetico
- 8-10% delle infertilità femminili sono causate o associate ad alterazioni genetiche
- Includono alterazioni cromosomiche o mutazioni di singoli geni
- Alterazioni numeriche o strutturali del cariotipo possono rispettivamente provocare amenorrea, menopausa precoce o un elevato rischio di aborti ripetuti.
- Le linee guida suggeriscono eseguire il cariotipo a tutte le donne infertili con disfunzione ovarica primaria o poliabortività
- Il cariotipo è obbligatorio nelle donne candidate a tecniche di PMA
- Varie mutazioni monogeniche, come ad esempio la talassemia o la sindrome dell’X-fragile, possono ridurre la capacità riproduttiva.
Linee guida per la diagnosi genetica della coppia infertile, C. Foresta, 2011
![](https://www.icsiroma.it/wp-content/uploads/2020/01/screening-genetico2.jpg)
Conclusioni diagnostiche della donna infertile
Alla fine del percorso diagnostico le donne infertili vengono suddivise nelle seguenti categorie:
- Donne con sterilità assoluta:
- Tubarica (salpingectomia od occlusione tubarica bilaterale)
- Ovulatoria – menopausa precoce (da POF, annessectomia bilaterale, terapie gonadotossiche) oppure ipogonadismo ipogonadotropo
- Uterina – isterectomia oppure agenesia utero-vaginale
- Donne con infertilità inspiegata – dove l’iter diagnostico non è stato in grado di mettere in evidenza alcuna alterazione degli organi riproduttivi;
- Donne sub-fertili, dove la funzionalità degli organi riproduttivi risulta compromessa, ma non assente;
- Donne con abortività ricorrente, cioè con tre o più episodi di aborto spontaneo (circa il 5%).